H επεμβατική ακτινολογία του χοληφόρου συστήματος περιλαμβάνει ιατρικές πράξεις που μπορούν να συμβάλλουν στη διάγνωση αλλά και στη θεραπεία διαφόρων παθήσεων που μέχρι πρότινος αντιμετωπιζόταν κατ’ εξοχήν ενδοσκοπικά ή χειρουργικά.
Διαβάστε Περισσότερα
Οι διαγνωστικές πράξεις συμπεριλαμβάνουν:
- την απλή διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία
- και την διαδερμική κατευθυνόμενη βιοψία με ενδοαυλική λήψη κυτταρολογικού ή ιστολογικού υλικού.
Οι θεραπευτικές πράξεις περιλαμβάνουν:
- την διαδερμική παροχέτευση – αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου ή της χοληδόχου κύστης
- την διαστολή στενωμένου χοληφόρου κλάδου ή χειρουργικής αναστόμωσης
- την τοποθέτηση ενδοαυλικών πλαστικών ή μεταλλικών ναρθήκων
- την διάλυση και αφαίρεση χολόλιθων
- και τέλος την διαδερμική ενδοαυλική ακτινοθεραπεία όγκων των χοληφόρων.
H διαδερμική χολαγγειοσκόπηση αποτελεί μία ξεχωριστή μέθοδο που μπορεί να συμβάλλει τόσο στην διάγνωση, όσο και στην θεραπεία, υποβοηθώντας άλλες τεχνικές.
H αντιμετώπιση αρχίζει με την διενέργεια διαδερμικής διηπατικής χολαγγειογραφίας (ΔΔX) που είναι μία ευρέως διαδεδομένη και εφαρμοζόμενη επεμβατική διαγνωστική πράξη χαμηλού κινδύνου, με ποσοστό τεχνικής επιτυχίας έως και 98% σε ασθενείς με διατεταμένους χοληφόρους κλάδους και 70% σε μη διατεταμένους.
Απόλυτες ή σχετικές αντενδείξεις της μεθόδου αποτελούν:
- οι σοβαρού βαθμού μη ρυθμιζόμενες διαταραχές πήξης του αίματος
- η εκτεταμένη ασκιτική συλλογή
- η πολυκυστική ή η εκτεταμένη κακοήθης νόσος του ήπατος και λιγότερο η παρεμβολή εντερικής έλικας.
Η διαδερμική διηπατική παροχέτευση του διατεταμένου χοληφόρου δένδρου (ΔΔΠΧ), αποτελεί το δεύτερο βήμα. Ιδιαίτερη σημασία έχει το σημείο παρακέντησης όπου θα εισέλθει ο καθετήρας. Το σημείο αυτό πρέπει να επιλεγεί μετά την διαγνωστική σκιαγράφηση και ανάλογα με την εντόπιση του εκάστοτε προβλήματος που πρόκειται να αντιμετωπιστεί.
Λανθασμένη επιλογή μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία ή στην ανάγκη νέας παρακέντησης και σε κάθε περίπτωση στην απώλεια χρόνου και στην αύξηση της ταλαιπωρίας του ασθενούς. Η διηπατική παροχέτευση μπορεί να τοποθετηθεί μέσω του δεξιού όσο και του αριστερού λοβού του ήπατος.
Mερικές φορές δεν είναι αναγκαία η διηπατική προσπέλαση. Αυτό ισχύει για περιπτώσεις όπου υπάρχει ήδη συρίγγιο από χειρουργικά τοποθετημένο καθετήρα (Kehr) εντός του κοινού χοληδόχου πόρου. Επίσης μπορεί μετά από παλαιότερη χειρουργική επέμβαση με διενέργεια χολοπεπτικής αναστόμωσης ο χειρουργός να συνέραψε σκόπιμα έλικα του λεπτού εντέρου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, με σκοπό την ευκολότερη μελλοντική διαδερμική πρόσβαση των χολαγγείων μέσω αυτής της έλικας.
Σε περιπτώσεις επίσης που η διενέργεια ERCP είναι δυσχερής, μπορούμε μετά τη διαδερμική προσπέλαση να προωθήσουμε οδηγό σύρμα στο 12δάκτυλο, μέσω του οποίου ο ενδοσκόπος μπορεί να ολοκληρώσει την επέμβαση.
Καλοήθεις παθήσεις του χοληφόρου συστήματος
H συνηθέστερη από τις αιτίες δημιουργίας καλοήθους στένωσης των χολαγγείων, που μπορεί να προκαλέσει στην συνέχεια την δημιουργία λίθων, είναι ο ιατρογενής τραυματισμός κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων της περιοχής, ιδίως κατά την διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και διερεύνησης του χοληδόχου πόρου.
Διαβάστε Περισσότερα
Μετεγχειρητική στένωση σε περιοχή αναστόμωσης με ή χωρίς τη παρουσία χολόρροιας, καθώς και φλεγμονώδη αίτια, πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή, ακολουθούν σε συχνότητα. Η διαφυγή χολής (χολόρροια) είναι συνήθως αποτέλεσμα εξωτερικού τραυματισμού (εξωγενής) ή χειρουργικών και επεμβατικών πράξεων (ιατρογενής) στο χοληφόρο σύστημα και στην περιοχή του ήπατος. Η χολή συνήθως διαφεύγει προς την περιτοναϊκή κοιλότητα ή εγκυστώνεται τοπικά, με αποτέλεσμα τη δημιουργία συλλογών (χολώματα) ενώ τα ενδοηπατικά χοληφόρα να μην είναι διατεταμένα. Η διάγνωση τίθεται κατά προτίμηση με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία, όπου ανευρίσκονται τα χολώματα.
Η διαδερμική αντιμετώπιση των χολωμάτων και των χολικών συριγγίων περιλαμβάνει:
– Εξωτερική–εσωτερική παροχέτευση του χοληφόρου δένδρου μέσω διηπατικής προσπέλασης ή μέσω υπάρχοντος συριγγίου.
– Διαδερμική παροχέτευση των χολωμάτων.
– Αντιμετώπιση των πιθανών υποκείμενων στενώσεων.
Η αντιμετώπιση στενώσεων από σκληρυντική χολαγγειϊτιδα είναι εφικτή μεν με διαδερμική προσπέλαση και διαστολές με μπαλόνι, αλλά τα αποτελέσματα δεν είναι ιδιαίτερα καλά και δεν υπάρχουν ενθαρρυντικά ποσοστά διάνοιξης.
Λίθοι στο χοληφόρο σύστημα μπορεί να συναντηθούν σε τρείς κυρίως περιπτώσεις:
- σε κατά τα λοιπά φυσιολογικό χοληφόρο δένδρο, με παρουσία λίθων μόνο στον κοινό χοληδόχο πόρο ή σε ενδοηπατικούς κλάδους. Eδώ η αφαίρεση των λίθων γίνεται συνήθως ενδοσκοπικά από το έντερο και μόνο σε περιπτώσεις αποτυχίας μπορεί να επιχειρηθεί η διαδερμική αντιμετώπιση.
- σε μη χειρουργηθέν χοληφόρο δένδρο με καλοήθους ή κακοήθους αιτιολογίας στενώσεις και χολολιθίαση άνωθεν των στενώσεων. Kαι εδώ η διαδερμική λιθοτριψία θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε περίπτωση αποτυχίας της ενδοσκοπικής.
- σε χοληφόρο δένδρο μετά από προηγηθείσα χολοπεπτική αναστόμωση. H χολολιθίαση μπορεί να οφείλεται σε λίθους που είτε διέλαθον της προσοχής του χειρουργού κατά την διάρκεια της επέμβασης, είτε σε χολολιθίαση που δημιουργήθηκε λόγω καλοήθους ινωτικής στένωσης της αναστόμωσης που έχει σαν επακόλουθο την χρόνια στάση των χολικών υγρών, αλάτων και χοληστερίνης και τις επαναλαμβανόμενες χολαγγειΐτιδες. Οι λίθοι αφαιρούνται συνήθως διαδερμικά λόγω δυσκολίας της ενδοσκοπικής προσπέλασης ή αν η επέμβαση είναι πολύ πρόσφατη, δια μέσου του υπάρχοντος συριγγίου του καθετήρα Kehr.
Σε ασθενείς με καλοήθεις στενώσεις κλάδων χολαγγείων, του χοληδόχου πόρου ή χολοπεπτικής αναστόμωσης, μπορεί κατ’ αρχάς να δοκιμαστεί διαστολή με μπαλόνι υψηλών πιέσεων (διαμέτρου 6-14 mm) πριν τη μηχανική λιθοτριψία και κατόπιν μακροχρόνια εσωτερική παροχέτευση με μεγάλου εύρους καθετήρα 12-16 Fr. Η τριετής επιτυχία μετά από τη διαστολή κυμαίνεται από 42% για στενώσεις που οφείλονται σε σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, 67% για μετεγχειρητικές στενώσεις χολοπεπτικών αναστομώσεων και 76% για στενώσεις μετά από ιατρογενή τραυματισμό.
Κακοήθεις παθήσεις του χοληφόρου συστήματος
Βασική προϋπόθεση για την παρηγορητική θεραπεία του αποφρακτικού ίκτερου είναι η διέλευση οδηγού σύρματος δια μέσου της απόφραξης. Κατόπιν η χρήση των μεταλλικών stents είναι μία σχετικά απλή διαδικασία.
Διαβάστε Περισσότερα
Τα μεταλλικά αυτοδιατεινόμενα stents (ενδοαυλικοί νάρθηκες) ενδείκνυται σε ασθενείς με κακοήθεις στενώσεις γιατί το διάστημα που αναμένεται να παραμείνει βατό (κατά μέσο όρο 6-8 μήνες) είναι συνήθως μεγαλύτερο από το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς, που ανέρχεται κατά μέσο όρο τους 3-6 μήνες, ανάλογα με τον τύπο της νεοπλασίας. Έχει παρατηρηθεί όμως ότι στις κακοήθειες της πύλης του ήπατος (τύπου Klatskin III) υπάρχει ενδεχόμενο μεγαλύτερης επιβίωσης και τα stents μπορεί να παραμείνουν βατά έως και 20-24 μήνες χωρίς ανάγκη επανεπέμβασης.
Σε περιπτώσεις που μπορεί να πραγματοποιηθεί η επέμβαση σε μία συνεδρία, δηλαδή η αρχική ΔΔΧ ακολουθούμενη από την απ’ ευθείας τοποθέτηση μεταλλικού νάρθηκα (τεχνική “primary stenting”), μετά την έκπτυξη του stent μπορούμε να αφήσουμε εντός αυτού μόνο έναν απλό ευθύ διαγνωστικό καθετήρα αγγειογραφίας 5 Fr για διάστημα 1-2 ημερών.
Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνουμε:
– Απ’ ευθείας διάνοιξη του αποφραγμένου αυλού σε μεγαλύτερο εύρος από ότι με έναν απλό καθετήρα εσωτερικής παροχέτευσης
– Καλύτερη αποσυμφόρηση του διατεταμένου χοληφόρου δένδρου
– Μη παραμονή καθετήρα 8 Fr που είναι δυσάρεστος για τον ασθενή
– Ελάχιστο τραυματισμό του ηπατικού παρεγχύματος
– Μείωση κινδύνου επιπλοκών
– Μείωση των ημερών νοσηλείας του ασθενούς
Η τοποθέτηση των stent σε δεύτερο χρόνο (secondary stenting) παρατείνει τη νοσηλεία των ασθενών, ενδείκνυνται όμως για την τοποθέτηση των επικαλυμμένων stents, διότι λόγω του σχετικά μεγάλου εύρους φέροντα καθετήρα τους (9-10 Fr), είναι πιθανότερος ο τραυματισμός του παρεγχύματος.
Η τεχνική επιτυχία της τοποθέτησης των μεταλλικών αυτοδιατεινόμενων ενδοπροθέσεων (metallic self-expandable stents) κυμαίνεται από 92-100%. Κλινική βελτίωση των συμπτωμάτων παρατηρείται στο 90% των περιπτώσεων, ενώ σοβαρές επιπλοκές αναφέρονται σε ποσοστό <4%. Κύρια αιτία για αυτό είναι το γεγονός ότι οι νέοι φέροντες τα stent καθετήρες έχουν εύρος μόλις 6 Fr και παραμένουν έτσι αρκετά ατραυματικοί. Τα ποσοστά αρχικής βατότητας που έχουν δημοσιευθεί ανέρχονται 67-85% στους 6 μήνες, 50-55% στον 1ο χρόνο και 10-37% στα 2 χρόνια. Δεδομένου του σχετικά μικρού χρόνου επιβίωσης αυτών των ασθενών, μόνο στο 7-29% αυτών των περιπτώσεων απαιτείται δεύτερη επέμβαση.